Asuhan Keperawatan pada Penderita HIV/AIDS

 

A.    Pengkajian

1.      Identitas pasien

2.      Riwayat Kesehatan

§  Keluhan utama

Keluhan yang paling sering terjadi seperti demam dan penurunan berat >10% tanpa sebab disertai dengan diare (Nurarif & Kusuma, 2015)

§  Riwayat kesehatan sekarang

Klien merasakan sariawan yang tidak kunjung sembuh, diare kronik selama 1 bulan terus-menerus, demam berkepanjangan (Gallant, 2010). Biasanya pasien mengeluh hipoksia, sesak nafas, jari tabuh, limfadenopati (Jauhar & Bararah, 2013)

§  Riwayat kesehatan dulu

Pada pasien HIV/AIDS sering dijumpai riwayat yang bergonta-ganti pasangan maupun menggunakan jarum suntik, transfusi darah yang mengandung HIV (Gallant, 2010). Sebelumnya pasien mengeluh mengalami penurunan BB lebih dari 10%, demam, dan batuk dengan waktu yang cukup lama. (Jauhar & Bararah, 2013)

• Alasan masuk rumah sakit

Pasien diare terus-menerus (Katiandagho, 2015)

§  Riwayat penyakit keluarga

Umumnya infeksi HIV/AIDS ditularkan kepada bayi ketika dalam kandungan atau masa menyusui (Nurarif & Kusuma, 2015)

• Riwayat pengobatan

Pemberian obat ARV terdiri atas beberapa golongan seperti nucleoside reverse transcriptase inhibitor, nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non nucleoside reverse transcriptase inhibitor, dan inhibitor protease. (Yulrina & Lusiana, 2015)

 

3.      Pemeriksaan fisik

§  Keadaan Umum

Umumnya pasien dengan infeksi HIV/AIDS akan menunjukkan keadaan yang kurang baik karena mengalami penurunan BB (>10%) tanpa sebab, diare kronik tanpa sebab sampai >1 bulan, demam menetap (Nurarif & Kusuma, 2015)

a.       Kesadaran

Kesadaran Pasien melemah (Katiandagho, 2015)

b.      Tanda tanda vital

§  Tekanan darah normal atau sedikit mesnurun.

§  Denyut perifer kuat dan cepat (Kunoli, 2012)

GSC 4 6 5, T         = 150/100 mmHg

S                            = 38 C

RR                         = 25x/mnt

N                           = 95 /mnt (Yulrina & Lusiana, 2015)

 

§  Body Sistem

a.       Sistem pernafasan

§  Hidung      : simetris, pernafasan, cuping hidung.

§  Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar lymfe di sub mandibula.

§  Dada         : bentuk dada normal,

perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal 1:1

Gerakan dada                    : simetris, tidak terdapat reaksi`

Suara nafas                        : ronki

Suara nafas tambahan       : ronki (Nurarif & Kusuma, 2015)

Inspeksi : batuk menetap lebih dari 1 bulan, bentuk dada barrel chest (Muttaqin & Sari, 2011)

 

b.      Sistem kardiovaskuler

Inspeksi : sianosis, hipotensi, edema perifer (Wijayaningsih, 2013)

Palpasi : Takikardi (Wijayaningsih, 2013)

§  Conjungtiva          : tidak anemia, bibir pucat/ cyanosis, arteri carotis : berisi regular tekanan vena jugularis tidak meninggi.

§  Ukuran jantung     : tidak ada pembesaran.

§  Suara jantung        : tidak ada bunyi abnormal

§  Capillary refilling time > 2 detik(Yulrina & Lusiana, 2015)

 

c.       Sistem persarafan

§  Fungsi selebral      : status mental orientasi masih tergantung orang tua, kesadaran mata (membuka mata spontan). Motorik (bergerak mengikuti perintah). Verbal (bicara normal)

§  Fungsi karnial        : saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari nervus 1-7.

§  Fungsi motorik      : klien nampak lemah, seluruh aktivitasnya dibantu.

§  Fungsi sensorik     :suhu nyeri, getaran, posisi deskriminasi (terkesan terganggu)

§  Fungsi cerebellum : koordinasi keseimbangan, kesan normal.

§  Refleks                  :bisip, trisep, patella dan babinski terkesan normal. (Katiandagho, 2015)

 

d.      Sistem perkemihan

§  Urin produksi oliguria sampai anuria ( 200-400 ml/24 jam ) frekuensi berkurang

§  Tidak ditemukan odema

§  Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria, dan kencing batu`(Yulrina & Lusiana, 2015)

Pada kondisi berat didapatkan penurunan urine output respons dari penurunan curah jantung (Mutaqin, 2011).

Inspeksi : tidak mengalami perubahan pada produsi urine

Palapasi : nyeri tekan abdominal (Muttaqin & Sari, 2011)

 

e.       Sistem pencernaan

Inspeksi : diare kronik yang berlangsung lebih dari 1 bulan, berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan (Bararah & Jauhar, 2013)

§  Mulut        : terjadi peradangan pada mukosa mulut

Inspeksi : lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih/perubahan warna mukosa mulut (Bararah & Jauhar, 2013)

§  Abdomen : distensi abdomen, peristaltic meningkat >25x/mnt akibat adanya virus yang menyerang usus.

§  Gaster        : nafsu makan menurun, mules, mual muntah, minum normal

§  Anus          : meradang gatal dan terdapat bintik`(Jauhar & Bararah, 2013)

 

f.       Sistem integument

Inspeksi : munculnya bercak-bercak gatal diseluruh tubuh yang mengarahkan kepada penularan HIV/AIDS menuju jarum suntik , turgor kulit jelek (Katiandagho, 2015). 

§  Warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan rasa gatal, turgor menurun >dl

§  Suhu meningkat 39⁰c, akral hangat, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memanjang >2 dl, kemerahan pada daerah perineal (Yulrina & Lusiana, 2015)

 

g.      Sistem musculoskeletal

Respon sistemik akan menyebabkan malaise, kelemahan fisik, dan didapatkan nyeri otot ekstremitas (Mutaqin, 2011).

§  Kepala       : bentuk kurang baik, sedikit nyeri

§  Vertebrae  : tidak ditemukan skoliosis, kiposis, ROM pasif klien malas bergerak, aktivitas utama pasien adalah berbaring di tempat tidur

§  Lutut         : tidak bengkak, tidak kaku ,gerakan aktif, kemampuan baik

§  Tangan tidak bengkak , gerakan dan rom aktif (Jauhar & Bararah, 2013)

h.      Sistem endokrin

Inspeksi     : terdapat pembengkakan pada kelenjar getah bening

Palpasi       : teraba pembesaran kelenjar getah bening (Gallant, 2010).

§  Kelenjar tiroid tidak nampak, tidak ada pembesaran.

§  Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal.

§  Tidak ada riwayat diabetes (Yulrina & Lusiana, 2015)

 

i.        Sistem reproduksi

§  Alat genetalia termasuk glans penis dan oraficum  uretra esksternal merah dan gatal. (Setiati, 2014)

Inspeksi :  ibu penderita HIV positif kepada bayinya ketika dalam kandungan atau saat melahirkan atau melalui air susu ibu (ASI) (Nurarif & Kusuma, 2015)

 

j.        Sistem penginderaan

§  Mata          : agak cekung

Inspeksi : mata anemia, gangguan refleks pupil, vertigo (Wijayaningsih, 2013)

§  Hidung      : penciuman kurang baik

§  Telinga      : kurang bersih akibat penyebaran penyakit, fungsi pendengaran kesan baik.

Inspeksi: kehilangan pendengaran dengan efek nyeri yang berhubungan dengan mielopati, meningitis, sitomegalovirus dan reaksi-reaksi otot (Bararah & Jauhar, 2013)

 

k.      Sistem imun

§  Klien tidak ada riwayat energi

§  Imunisasi lengkap

§  Penyakit yang berhubungan dengan perubahan.cuaca tidak ada

§  Riwayat transfuse darah tidak ada (Yulrina & Lusiana, 2015)

 

l.        Sistem imunitas

Inspeksi : pasien dengan HIV/AIDS cenderung mengalami penurunan imun akibat rusaknya CD4 (Gallant, 2010).

 

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan asupan oral

2. Intoleransi Aktifitas berdasarkan keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

3.    Ketidakefektifan bersihan jalan napas berdasarkan pneumonia carinii (PCVP) peningkatan sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai kelemahan serta keadaan mudah letih

4.      Defisiensi pengetahuan berdasarkan cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan mandiri

 

C.    Rencana Tindakan Keperawatan

1.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan asupan oral

1)      Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

2)      Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit.

3)      Manajemen nutrisi (NIC)

a). Ketahui makanan kesukaan pasien

b). Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

c). pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

d). Timbang pasien pada interval yang tepat

4) 4) Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan

5)      Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah

6)      Bantu pasien menulis tujuan mingguan yang realistis untuk latihan fisik dan asupan makanan

7)      Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makan dan latihan fisik di lokasi yang terlihat jelas dan kaji ulang setiap hari

8)      Tawarkan makanan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi

9)      Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misalnya, pindahkan barang-barang dan cairan yang tidak sedap dipandang)

10)  Hindari prosedur invasif sebelum makan

11)  Suapi pasien jika perlu

12)  Manajemen Nutrisi (NIC)

• Berikan pasien minuman kudapan bergizi, tinggi protein tinggi kalori yang siap dikonsumsi, bila memungkinkan
• Ajarkan pasien tentang cara membuat catatan harian makanan jika perlu (Wilkinson & Wilkinson, 2011).

 

2. Intoleransi Aktivitas berdasarkan keadaan mudah letih, kelemahan mlnutrisi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

1)  Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI

2)      Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas

3)      Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

4)      Manajeman energi (NIC)

• Tentukan penyebab keletihan (misalnya, perawatan, nyeri pengobatan)
• Pantau respon kardiorespiration terhadap aktivitas (misalnya takikardia, distremia, dispnea, diaforesis, tekanan hemodinamik, dan frekuensi pernapasan)
• Pantau respon oksigen pasien (misalnya, denyut nadi, irama jantung dan frekuensi pernapasan) terhadap aktivitas perawatan diri atau aktivitas keperawatan
• Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat
• Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam

5)      Pantau tanda-tanda vital sebelum, dan setelah beraktivitas hentikan aktivitas atau tanda-tanda bahwa aktivitas dapat ditoleransi (misalnya nyeri dad, pucat, vertigo, dispnea)

6)      Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meningkatkan kemandirian dan ketahuan sebagai contoh : anjurkan periode untuk istirahat dan aktivitas secara bergantian, buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang dapat meningkatkan kemandirian dan harga diri

7)      Manajemen Energi ( NIC )

• Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
• Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energi yang banyak
• Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, berpindah, mengubah posisi, dan perawatan personal) , jika perlu (Wilkinson & Wilkinson, 2011)

 

3.    Ketidakefektifan bersihan jalan napas berdasarkan pneumonia carinii (PCVP) peningkatan sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai kelemahan serta keadaan mudah letih

1)      Pantau adanya pucat dan sianosis

2)      Pantau efek obat pada status pernapasan

3)      Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga

4)      Kaji kebutuhan insersi jalan napas

5)      Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator.

6)      Pemantauan pernapasan (NIC)

§  Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

§  Perhatikan pergerakan dada, amati kesimentrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta

§  Pantau pola pernapasan : bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan kussmaul; pernapasan cheyne-stokes; dan pernapasan apneastik, pernapasan biot dan pola ataksik

§  Perhatikan lokasi trakea

§  Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan adanaya suara napas tambahan

§  Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara

§  Catat perubahan pada SaO₂, CO₂ akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri (GDA), jika perlu.

7)      Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian (misalnya sensori, suara napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien)

8)      Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu

9)      Tenangkan pasien selama periode gawat napas

10)  Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas

11)  Untuk memperlambat frekuensi pernapaan, bimbing pasien menggunakan teknik pernapasan bibir mncucu dan pernapasan terkontrol

12)  Lakukan pengisapan sesuai denagn kenutuhan untuk membersihkan sekret

13)  Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam

14)Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatakan perasaan kendali

15)  Pertahankan oksigen aliran rendah denagn kanula nasal, masker atau sungkup.

16)  Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan

17)  Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.

 

4.      Defisiensi pengetahuan berdasarkan cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan mandiri

1)       Tentukan kebutuhan belajar pasien

2)    Lakukan penilaian terhadap tingkat pengetahuan pasien saat ini dan pemahaman terhadap materi (misalnya, pengetahuan tentang prosedur atau penanganan yang diprogramkan)

3) Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi khusus (misalnya, tingkat perkembangan, satatus psikologis, orientasi, nyeri, keletihan, kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi, keadaan emosional, dan adaptasi terhadap penyakit)

4)    Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi tertentu (yaitu kepercayaan kesehatan, riwayat ketidakpatuhan, pengalaman buruk dengan perawatan kesehatan dan pelajaran kesehatan serta tujuan yang bersebrangan)

5)       Kaji gaya belajar pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Bararah, T., & Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional. Jakarta: Media Pustaka.

Desmon. (2015). Epidemiologi Hiv/Aids. Bogor: In Media- Anggota IKAPI.

Gallant, J. (2010). Hiv Dan Aids. Jakarta: PT Indeks.

Jauhar, M., & Bararah, T. (2013). Asuhan Keperawatan. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Katiandagho, D. (2015). Epidemiologi HIV/AIDS. Bogor: In Media-Anggota IKAPI.

Kunoli, F. (2012). Asuhan Keperawatan Penyakit Tropis. Jakarta: CV Trans Media.

Muttaqin, A., & Sari, K. (2011). Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction.

PPNI, T. P.(2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Setiati, S. (2014). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indikator Diagnostik Edisi 1 Cetakan Iii (Revisi). Jakarta : DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI

Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak . Jakarta Timur : Trans Info Media .

Wilkinson, & Wilkinson, J. M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi-9. Jakarta: EGC.

Yulrina, A., & Lusiana, N. K. (2015). Bahan Ajar Aids Pada Asuhaan Kebidanan. Yogyakarta: Depublish.